ICU in 21th century: multiple organ support (ECMO+IABP+CVVH+MV+transfusion+medication)

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2010年10月12日 星期二

Fluid therapy in shock patient

Shock是臨床上的嚴重問題,在ICU更是常常遇到。嚴格來說,shock是指身體的大部分組織處於灌流不足(hypoperfusion)的狀態,使組織無法獲得足夠的氧氣及養分,造成組織廣泛的傷害。

Hypotension ≠ shock
對病人而言重要的不是血壓的高低,而是tissue perfusion是否足夠,BP正常,其實不能保證tissue perfusion就正常。
但是換個角度思考,當BP低的時候,tissue perfusion一定不好(很少有例外),而且如果Volume不夠,tissue perfusion一定不會好(例外更少)
所以說,給予病人fluid challenge, 並評估病人對於 challenge的反應,是處理低血壓病人的第一步!

Fluid challenge的精神就在於:在短時間內給予病人大量輸液,給予後立即評估病人的反應,立即決定是否繼續給予大量輸液。所以說Fluid challenge絕對不只是提高輸液速度而已。

在考慮給予fluid challenge時,以下四點是都要先考慮清楚的:
1.Type of fluid (給什麼?)
2.Rate of infusion (給多少? 多快給完?)
3.End points (給完要評估什麼?)
4.Safety limits (給時要注意什麼?)

1.Type of Fluid
Crystalloids 跟 colloids 是沒有差別的
#Crystalloids: 常用的是Normal saline (N/S) 及林格氏液(L/R)
#Colloids:
---Hydroxyethyl starch :Guideline上提到的是Hydroxyethyl starch (6%),但本院為Pentastarch (HAES-steril) 10%, 一瓶500 ml。
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[2013/3/12 補充:
在2011年,德國一位醫師(Joachim Boldt)所作的關於hydroxyethyl starch的多篇研究被指出有違反學術倫理之處,在2013/2/20的JAMA有一篇文章分析歷年來hydroxyethyl starch的相關研究(meta-analysis),發現若排除與此醫師相關之文章,重症病人在volume resuscitation時使用hydroxyethyl starch是會增加死亡率及acute kidney injury的危險的,請大家注意!]
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---Albumin: Guideline上提的是5%,但是本院的albumin為20%,所以在成大使用albumin一定要配合N/S一起使用,進去的volume才夠。
---Gelatin : 本院為Gelofusin,500 ml/btl。
#Blood products: PRBC or FFP,因為臨床上很難立即取得,所以很少當第一線使用。

2. Rate of Infusion各教科書及guideline上建議的給予方式並無統一,以下是一些例子:
---500 ml of N/S over 30 minutes (New Engl J Med 2001, 345:1368)
---1000 ml of crystalloids 分次給,一次給250或500 ml; 或是一次給250 ml of colloids (Fundamental Critical Care Support, 3rd edition)
---250-500 ml every 15 minutes (Crit Care Med 2004, 32[9]:1928-1948)
---1000-2000 ml of N/S over 1 to 2 hours (Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th edition)
由此可知,在fluid challenge時,給予輸液的速度不是最重要的,重要的是要在短時間內(半小時內)給完,而且給完一定要再重新評估病人的狀況,以決定是否要再追加。我們建議的initial order是 250 ml of N/S over 20 minutes。

3. End Points (Goals)
每次給完輸液應馬上評估病人的反應,在病人未達到下列目標時,理論上應該繼續fluid challenge:
 MAP ≧65 mmHg
 U/O >30 ml/hr (或0.5 ml/kg/hr)
 Warm Extremities
 SvO2 ≧70%
 Return to baseline mental status
 Capillary refill ≦3 seconds
 C. I. ≧4.0 L/min/m2 (not practical)
 Correction of lactic acidosis (not practical)

4. Safety Limits
在給予輸液治療時,要避免下列狀況,以免給予過多fluid:
 CVP >8-12 cmH2O or PAOP >12-16 mmHg
 Arterial oxygenation 有明顯的下降

再次強調,在最短時間內給予足夠的輸液,是處理shock的病人的第一步。所以記得這句話:”Aggressive volume resuscitation up to the point of a heart that is too full is the first step in the management of shock.”

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臨床經常會遇到的狀況是,當病人出現血壓降低的情形時,醫師會立即給予fluid challenge,但是在20到30分鐘之後,雖然已經給予250ml的輸液,血壓仍然沒有回升。此時病人並沒有CVP過高或其他pulmonary edema之徵兆,所以理論上應該繼續給予fluid challenge,但是此時護理人員通常會詢問醫師,要不要先給予升壓劑(例如Dopamine)。這時該如何處理呢?

此時最好同時給予fluid challenge及升壓劑。給予fluid challenge的理由很簡單,當volume沒有給足的情況下,即使使用升壓劑硬把血壓拉上來,整個身體的tissue perfusion不可能改善。至於此時給予升壓劑的理由是,盡快使血壓回到正常範圍可以確保身體最重要的器官(CNS and heart)的perfusion是夠的。
升壓劑,尤其是norepinephrine (Levophed),是藉由周邊的血管的收縮,使得大的動脈的壓力升高,維持住腦部與心臟的灌流壓。這等於是暫時犧牲不重要的器官,保護主要的器官。(所謂的preferrential vasoconstriction)
不過要小心的是,不要在使用了升壓劑,BP回升之後就以為病人已經穩定下來了,此時hypotension或許已被矯正了,但tissue hypoperfusion可能仍然存在。要記得,在升壓劑尚未拿掉之前,病人都仍然算是在shock(tissue hypoperfusion)的狀態,都仍然要經常的評估病人的fluid status,繼續的給予輸液治療。

5 則留言:

  1. 謝謝前輩的經驗分享
    對不起自己剛入R能請問前輩一下
    當fluid challenge 之後 如果urine 沒有出來仍然要fluid嗎~~因為自己猜徹病人的heart pump不好..請問前輩在fluid 跟edema之間的拿捏要如何控制比較理想~~

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  2. "避免hypovolemia"與"避免fluid overload"是ICU的醫師常常遇到的兩難--這永遠沒有標準答案!
    給予fluid的同時,經常的評估病人的狀況,經常修正輸液的內容,才能維持足夠之intravascular volume同時避免fluid overload
    如果是已經使用呼吸器的病人,我認為只要沒有refractory hypoxemia, fluid給的稍微過量通常並不會有太大的關係
    如果是自呼的病人,就要從breathing sound有沒有crackles, skin turgor是乾還是腫, CVP level高不高等等表現來做整體的評估

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  3. 請問在選擇要用N/S還是L/R有哪些考量呢?

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  4. Sepsis病人Lactate偏高,似乎有文獻指出使用L/R讓Lactate偏高,可能增加死亡率。
    不知道是否正確?

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  5. 醫師您好!我是正在醫院實習的藥學生,因為報告內容需要引用您這篇的文字,報告時一定會附上資料來源!感謝您的分享,祝您平安順心!

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